様式第28号　死亡・重度障害届出書(第12条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
	年金証書番号	　		
　
　
　死亡・重度障害届出書　
　
　
　　年　　月　　日
　
　
　
　(あて先)秋田県知事
　
　
　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	
　　　年　　月　　日に	加入者
心身障害者
年金管理者
年金受給権者	が	死亡した
重度障害の状態となつた	ので、秋田県	
　　　　　　　　　　　　　　　　　第1項第2号
心身障害者扶養共済制度条例第20条　第2項第1号　の規定により、届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　第3項第2号
　
　
　
　	
添付書類　心身障害者扶養共済制度条例第20条第3項第2号の規定の届出で、年金受給権者　　　　　が秋田県外に住所を有する場合は住民票の写し（ただし、年金受給権者の氏名　　　　　が知事に届け出ている氏名と異なる場合は除籍の抄本）